Historia Clínica del Adulto Mayor: ¿Qué cubre?
Contexto: Guía Integral para el Bienestar en la Tercera Edad
El envejecimiento, un proceso natural, implica cambios físicos, mentales y sociales. A medida que avanzamos en edad, mantener un equilibrio funcional se vuelve crucial para asegurar una calidad de vida óptima. En este blog analizaremos en detalle la historia clínica del adulto mayor, que emerge como una herramienta esencial para comprender y atender las necesidades específicas de esta población. Además, nos basaremos en un artículo del Hospital General Universitario de Alicante publicado en el año 2021.
Panorama Actual en América Latina: Envejecimiento Saludable
Según una publicación del diario Argentino Infobae en agosto del 2023, en América Latina y el Caribe, un sector de la población está experimentando un crecimiento notable. ¿Qué sucede? Pues se estima que, para el año 2030, habrá más personas mayores de 60 que menores de 15 años en la región, este cambio conlleva nuevos desafíos.
No basta con vivir más años; es crucial vivirlos con salud y bienestar. Una vejez saludable es influenciada por diversos factores. Además de la edad y el sexo, el bienestar mental y los riesgos cardiometabólicos desempeñan un papel crucial. ¿Funciona igual en todo el mundo? De hecho no, estos factores pueden variar dependiendo de la región y el contexto socioeconómico, lo que subraya la importancia de atender las necesidades particulares de cada comunidad.
Pilares de la Historia Clínica del Adulto Mayor
El paciente de la tercera edad presenta particularidades que requieren un enfoque distinto del que se utiliza con la población adulta en general. Esta temática se discute a profundidad en una estudio de la Universidad de la Sabana en Colombia. ¿Por qué cambia el enfoque? En efecto es importante considerar los aspectos propios del envejecimiento fisiológico; el deterioro progresivo de la utilidad de órganos y sistemas, la disminución de la reserva funcional y la alteración de la homeostasis del organismo incrementan la susceptibilidad ante circunstancias de estrés o malestar. ¿Cuál es la solución? Esta situación exige que los modelos de evaluación clínica se ajusten y contemplen estas variables. Los pilares giran en torno a ángulos fundamentales como la valoración clínica, funcional, afectiva y cognitiva, psicosocial y nutricional.
Valoración Clínica
Este pilar representa el fundamento esencial de la evaluación médica. La anamnesis constituye el primer paso, durante el cual se recopila información sobre el estado de salud actual del adulto mayor y otros aspectos relevantes, como el entorno familiar, social y personal. ¿Con qué finalidad? Esta fase resulta fundamental para comprender la situación del paciente y establecer una relación terapéutica efectiva.
Importancia de la Comunicación Bidireccional
El éxito de la anamnesis radica en el estilo de comunicación. Efectivamente, es crucial establecer un ambiente propicio que fomente la comodidad al compartir información relevante, donde la escucha activa y la empatía se conviertan en habilidades esenciales para obtener datos precisos y completos.
Etapas de la Anamnesis
- Preparación: Para empezar, antes del encuentro es fundamental revisar la historia clínica del adulto mayor y crear un ambiente propicio para la consulta.
- Reunión: Durante el primer contacto, se establece una relación personalizada y cordial para fomentar la confianza y la franqueza.
- Desarrollo: Luego en esta etapa se profundiza en el motivo de la consulta del paciente, investigando síntomas, tratamientos anteriores y cualquier otro punto de vista pertinente para el estado de bienestar del paciente.
- Cierre: Finalmente, se concluye la entrevista aclarando las inquietudes del paciente, estableciendo metas de tratamiento y garantizando una comprensión mutua de la situación.
Claves para una Anamnesis Efectiva
- Datos de Identificación: Recopilación de información básica del paciente para su identificación.
- Informe completo de la Enfermedad Actual: Exploración detallada de los síntomas actuales tratamientos previos y su efectividad.
- Ficha médica: Registro completo de diagnósticos, hospitalizaciones y métodos quirúrgicos importantes.
- Antecedentes personales y familiares: Examen de las condiciones médicas previas tanto del paciente como de su familia para distinguir factores de peligro hereditario concebibles.
- Historial Psicosocial: Comprensión del entorno social, hábitos de vida y apoyos disponibles para el paciente, que pueden llegar a influir en su bienestar.
Errores Comunes
Evitar errores como la falta de empatía, preguntas cerradas o la omisión de detalles es crucial para obtener una recopilación completa y precisa. La formulación adecuada de preguntas y la escucha activa son clave para evitar malentendidos y garantizar su integridad.
Valoración Nutricional: Parte Vital para la Historia Clínica del Adulto Mayor
La reflexión sobre la dieta es fundamental para evaluar la salud del paciente. ¿Cómo se hace? En realidad se utiliza una gran variedad de estrategias de evaluación, que van desde los registros minuciosos de la ingesta hasta indagaciones de cambios en los hábitos alimenticios, preferencias y aversiones, uso de suplementos y adherencia a dietas particulares.
Exploración Física
Aquí se buscan signos que evidencien un desajuste nutricional, como pérdida de masa muscular o grasa subcutánea, resequedad, hinchazón y signos de enfermedad ósea. Pero, en ese caso ¿cómo se identifica? pueden reconocerse carencias de micronutrientes al analizar la piel, las capas mucosas u otros sistemas.
Valoración Antropométrica
Para la historia clínica del adulto mayor, la medición del peso, la talla y el cálculo del IMC son aspectos fundamentales. Por lo tanto se recurre a fórmulas predictivas y se toma en cuenta el peso habitual del paciente para identificar pérdidas significativas de peso, que pueden ser indicativas de desnutrición. ¿Hay algo más? también se realizan evaluaciones de pliegues cutáneos y perímetros para estimar la composición corporal y la distribución de la grasa.
Parámetros Bioquímicos
Se utilizan distintos parámetros bioquímicos como marcadores nutricionales, contando proteínas como la albúmina, la transferrina, la prealbúmina y la proteína ligada al retinol. En expansión, se inspeccionan los niveles de creatinina, linfocitos y colesterol, además de las concentraciones de micronutrientes como la vitamina D, el nivel de hemoglobina y el selenio, que pueden señalar insuficiencias y el riesgo de decaimiento.
Valoración Cognitiva
Según una publicación de la SEEG, el deterioro cognitivo es frecuente, afectando aproximadamente al 20% de los mayores de 80. ¿Por qué es importante? Pues su relevancia radica en su asociación con trastornos conductuales, un mayor uso de recursos sanitarios y su influencia en la independencia y la interacción social.
Síntomas y Detección
El proceso diagnóstico suele comenzar con quejas sobre la pérdida de memoria, aunque también pueden manifestarse como trastornos conductuales o afectivos. Es frecuente que el paciente no reconozca sus propios fallos cognitivos, generalmente la familia identifica estos síntomas. ¿Cuál sería el paso a seguir? Para una evaluación total en la historia clínica del adulto mayor es importante realizar un examen exhaustivo de la función mental, tendiendo a ambas perspectivas físicas y de comportamiento.
Herramientas Comunes
En la evaluación cognitiva, se emplean diversos tests reconocidos, como el Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ), el Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE), el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), el Test del reloj, Set-tests y el Test de los siete minutos.
Valoración Afectiva: Impacto en la Historia Clínica del Adulto Mayor
El desánimo se erige como el trastorno psiquiátrico más prevalente entre las personas mayores, llegando a alcanzar el 20% en los hombres y el 40% en las mujeres. Su importancia se refleja dentro de las impresionantes implicaciones para la calidad de vida, la utilidad y la cognición, sacando hospitalizaciones y produciendo la siguiente recurrencia de reuniones y confirmaciones.
Exploración de Herramientas
La evaluación de esta esfera abarca diversos aspectos, como el estado de ánimo, la pérdida de interés, los trastornos del sueño y la ansiedad. ¿Principales herramientas? Se recurre a diversas escalas, tales como la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage, el Inventario de Depresión de Hamilton, entre otras.
Valoración Funcional
La evaluación funcional apunta a analizar la capacidad del adulto mayor para realizar actividades cotidianas y proteger su independencia. ¿Cómo se encuentran organizadas? Generalmente, teniendo en cuenta un artículo de la revista española Galicia Clínica, estas se dividen en básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD), cada una de las cuales corresponde a distintos niveles de utilidad e independencia.
Áreas de Evaluación
Dentro de la historia clínica del adulto mayor, es vital investigar la capacidad de la persona para realizar tareas cruciales como ir al baño, vestirse, comer, vestimenta, movilidad y continencia. ¿Hay otros aspectos? Si, además debe examinarse la capacidad de la persona en actividades como la preparación de la alimentación, las compras, el uso del teléfono y la participación en ejercicios sociales o recreativos.
Métodos de Evaluación
Se emplean diversas escalas para evaluar las actividades cotidianas y las tareas instrumentales. Entre las más utilizadas están:
- Índice de actividades de la vida diaria (KATZ): Para empezar, esta escala jerarquiza seis ítems según la secuencia en que los individuos pierden y recuperan independencia en ellas. Cada ítem ofrece dos opciones que reflejan el nivel de autonomía del sujeto.
- Escala de incapacidad física de la Cruz Roja: Se centra en actividades esenciales como el aseo, el vestido, la alimentación y la capacidad de movimiento, otorgando puntuaciones concurrentes al nivel de independencia alcanzado.
- Índice de Barthel: Es similar a la anterior. Pero en esta se evalúan diez áreas distintas para medir la independencia funcional.
- Índice de Lawton y Brody: Centrada en ejercicios instrumentales, esta escala evalúa aptitudes como la utilización del teléfono, las compras, la cocina y la administración farmacéutica.
Consideraciones para la Tercera Edad
Estas escalas representan recursos valiosos para evaluar el nivel de autonomía funcional de un individuo, ofreciendo información esencial para diseñar tratamientos y brindar cuidados centrados en el paciente. ¿Es suficiente? No realmente, es crucial reconocer que ninguna escala captura completamente la realidad.
Valoración Psicosocial en la Historia Clínica del Adulto Mayor
Dentro de este pilar es esencial explorar diversos aspectos relacionados con el entorno doméstico, el apoyo familiar y social, dado que estos elementos pueden tener un impacto significativo para afrontar su enfermedad y preservar su bienestar. A continuación mencionamos algunas preguntas fundamentales:
- ¿Cuál es su estado civil y situación de convivencia?
- ¿Dispone de familiares cercanos o hijos? En caso afirmativo, ¿cómo es su relación con ellos?
- ¿Con quién reside actualmente y cuál es la naturaleza de su entorno domiciliario?
- ¿Recibe algún tipo de cuidado formal o informal?
- ¿Tiene acceso a recursos sociales o comunitarios?
Instrumentos de Evaluación
- Escala OARS de recursos sociales: Esta herramienta examina cinco áreas clave, incluida la estructura familiar, los recursos económicos y la salud física y mental. Realmente proporciona una visión completa de la situación en múltiples aspectos.
- Escala de valoración sociofamiliar de Gijón: Diseñada para identificar situaciones de riesgo y problemas sociales en sus hogares. ¿Cómo funciona? De hecho evalúa cinco áreas relacionadas y genera una puntuación que refleja la situación del adulto mayor.
- Escala de Filadelfia: Se centra en evaluar el nivel subjetivo de satisfacción del anciano, explorando su actitud hacia el envejecimiento, la soledad y la ansiedad. ¿Qué significa? Esta escala es especialmente útil para comprender el bienestar emocional del paciente.
Evaluación del Funcionario de Enfermería o Persona a Cargo
Durante esta evaluación, es esencial considerar la situación del cuidador principal del paciente, quien juega un papel crucial en su atención diaria. ¿Por qué razón? En cierto modo la carga de trabajo de este puede influir considerablemente en la calidad de vida del paciente y en la eficacia de su cuidado. Por ejemplo, la escala de Zarit, una herramienta comúnmente empleada, ofrece una evaluación exhaustiva de la sobrecarga del funcionario o persona a cargo.
Importancia del Pilar
Este pilar ofrece una perspectiva integral de la situación del adulto mayor dentro de su entorno social y familiar. ¿Con qué finalidad? Esto facilita la elaboración de planes de atención efectivos, adaptados a las necesidades individuales y silenciosas. De hecho, integrar esta evaluación en la historia clínica del adulto mayor es fundamental para garantizar un cuidado ideal.
Innovación Tecnológica para Hogares Geriátricos
La implementación de registros electrónicos disminuye la carga de las tareas repetitivas, como la escritura manual, liberando tiempo para que los expertos sanitarios se centren en coordinar los cuidados personalizados. ¿En qué sentido? Esta innovación permite la recopilación inteligente de datos sobre estados de salud y cuidados de enfermería, con lo cual se podrá facilitar la toma de decisiones informadas y mejorar nuestra comprensión de las necesidades persistentes. Para conocer más de esta tecnología puedes visitar nuestro artículo sobre registros de enfermería.
Comunicación y Coordinación del Equipo Asistencial
¿Es importante garantizar una comunicación sin obstáculos? Si, de hecho el canal establecido entre el equipo médico y el de enfermería mejora la coordinación en la atención y refuerza la relación entre pacientes y profesionales médicos. ¿Cómo hacerlo? En resumidas cuentas con tecnología, de esta forma se garantiza el acceso inmediato a historias clínicas, registros de enfermería, la conectividad entre los profesionales sanitarios y la reducción en el tiempo dedicado a tareas administrativas.
Software para Historia Clínica del Adulto Mayor
Para finalizar, queremos resaltar que la implementación de AdminSalud Software impacta positivamente en la atención al paciente al brindar acceso rápido y preciso a la información, simplificar las tareas administrativas, reducir costos a largo plazo y facilitar un análisis más profundo de los datos para las instituciones geriátricas o gerontológicas.
